Pemasangan Central Venous Pressure (CVP)

1. Pengertian
CVP adalah memasukkan kateter poli ethylene dari vena tepi sehingga ujungnya berada di dalam atrium kanan atau di muara vena cava. CVP disebut juga kateterisasi vena sentralis (KVS)

Tekanan vena sentral secara langsung merefleksikan tekanan pada atrium kanan. Secara tidak langsung menggambarkan beban awal jantung kanan atau tekanan ventrikel kanan pada akhir diastole. Menurut Gardner dan Woods nilai normal tekanan vena sentral adalah 3-8 cmH2O atau 2-6 mmHg. Sementara menurut Sutanto (2004) nilai normal CVP adalah 4 – 10 mmHg.

Perawat harus memperhatikan perihal :
1. Mengadakan persiapan alat – alat
2. Pemasangan manometer pada standard infus
3. Menentukan titik nol
4. Memasang cairan infus
5. Fiksasi
6. Fisioterapi dan mobilisasi

2. Tujuan
1. Mengetahui tekanan vena sentralis (TVS)
2. Untuk memberikan total parenteral nutrition (TPN) ; makanan kalori tinggi secara intravena
3. Untuk mengambil darah vena
4. Untuk memberikan obat – obatan secara intra vena
5. Memberikan cairan dalam jumlah banyak dalam waktu yang singkat
6. Dilakukan pada penderita gawat yang membutuhkan erawatan yang cukup lama

CVP bukan merupakan suatu parameter klinis yang berdiri sendiri, harus dinilai dengan parameter yang lainnya seperti :

• Denyut nadi
• Tekanan darah
• Volume darah
• CVP mencerminkan jumlah volume darah yang beredar dalam tubuh penderita, yang ditentukan oleh kekuatan kontraksi otot jantung. Misal : syock hipovolemik –> CVP rendah

Hacting pada Luka

A. PENGERTIAN

Penjahitan luka adalah suatu tindakan untuk mendekatkan tepi luka dengan benang sampai sembuh dan cukup untuk menahan beban fisiologis.

Jahitan merupakan hasil penggunaan bahan berupa benang untuk mengikat atau ligasi pembuluh darah dan menghubungkan antara dua tepi luka (Sodera dan Saleh (1991)

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa penjahitan merupakan tindakan menghubungkan jaringan yang terputus atau terpotong untuk mencegah pendarahan dengan menggunakan benang.

B. INDIKASI
Setiap luka dimana untuk penyembuhannya perlu mendekatkan tepi luka.

C. TENTANG LUKA
Luka adalah semua kerusakan kontinnuitas jaringan akibat trauma mekanis. Trauma taj am menyebabkan :
a. luka iris : vulnus scissum/incicivum
b. luka tusuk : vulnus ictum
c. luka gigitan : vulnus morsum

Trauma tumpul menyebabkan :
a. luka terbuka : vulnus apertum
b. luka tertutup : vulnus occlusum ( excoriasi dan hematom )
c. Luka tembakan menyebabkan : vulnus sclopetorum.

Klasiflkasi luka berdasar ada tidaknya kuman :
a. luka steril : luka dibuat waktu operasi
b. luka kontaminasi : luka mengandung kuman tapi kurang dari 8 jam (golden period)
c. luka infeksi luka yang mengandung kuman dan telah berkembangbiak dan telah timbul gejala lokal maupun gejala umum.(rubor, dolor, calor, tumor, fungsio lesa).

D. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN

Alat dan bahan yang diperlukan pada penjahitan luka :

Alat (Instrumen) yang di gunakan :
a.) Tissue forceps ( pinset ) terdiri dari dua bentuk yaitu tissue forceps bergigi ujungnya ( surgical forceps) dan tanpa gigi di ujungnya yaitu atraumatic tissue forceps dan dressing forceps.
b.) Scalpel handles dan scalpel blades
c.) Dissecting scissors ( Metzen baum )
d.) Suture scissors
e.)  Needleholders
f.) Suture needles ( jarum ) dari bentuk 2/3 circle, Vi circle , bentuk segitiga dan bentuk bulat
g.)  Sponge forceps (Cotton-swab forceps)
h.)  Hemostatic forceps ujung tak bergigi ( Pean) dan ujung bergigi (Kocher)
i.)  Retractors, double ended
j.)  Towel clamps

Obat Gawat Darurat (Drugs Management)

Tujuan : Untuk mengembalikan fungsi sirkulasi dan mengatasi keadaan gawat darurat lainnya dengan menggunakan obat-obatan

Perhatian !

• Pemberian obat-obatan adalah orang yang kompeten di bidangnya (dokter atau tenaga terlatih di bidang gawat darurat)
• Mengingat banyaknya jenis-jenis kegawatdaruratan, maka pemberian obat yang disebutkan di bawah ini untuk mengatasi kegawatdaruratan secara umum sedangkan dalam menghadapi pasien, kita harus melihat kasus per kasus.

Jenis-jenis obat :
1. Epinephrin

• Indikasi : henti jantung (VF, VT tanpa nadi, asistole, PEA) , bradikardi, reaksi atau syok anfilaktik, hipotensi.
• Dosis 1 mg iv bolus dapat diulang setiap 3–5 menit, dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena. Untuk reaksi reaksi atau syok anafilaktik dengan dosis 0,3-0,5 mg sc dapat diulang setiap 15-20 menit. Untuk terapi bradikardi atau hipotensi dapat diberikan epinephrine perinfus dengan dosis 1mg (1 mg = 1 : 1000) dilarutka dalam 500 cc NaCl 0,9 %, dosis dewasa 1 μg/mnt dititrasi sampai menimbulkan reaksi hemodinamik, dosis dapat mencapai 2-10 μg/mnt
• Pemberian dimaksud untuk merangsang reseptor α adrenergic dan meningkatkan aliran darah ke otak dan jantung

2. Lidokain (lignocaine, xylocaine)

• Pemberian ini dimaksud untuk mengatasi gangguan irama antara lain VF, VT, Ventrikel Ekstra Sistol yang multipel, multifokal, konsekutif/salvo dan R on T
• Dosis 1 – 1,5 mg/kg BB bolus i.v dapat diulang dalam 3 – 5 menit sampai dosis total 3 mg/kg BB dalam 1 jam pertama kemudian dosis drip 2-4 mg/menit sampai 24 jam dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena
• Kontra indikasi : alergi, AV blok derajat 2 dan 3, sinus arrest dan irama idioventrikuler

3. Sulfas Atropin

• Merupakan antikolinergik, bekerja menurunkan tonus vagal dan memperbaiki sistim konduksi AtrioVentrikuler
• Indikasi : asistole atau PEA lambat (kelas II B), bradikardi (kelas II A) selain AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III (hati-hati pemberian atropine pada bradikardi dengan iskemi atau infark miokard), keracunan organopospat (atropinisasi)
• Kontra indikasi : bradikardi dengan irama EKG AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III.
• Dosis 1 mg IV bolus dapat diulang dalam 3-5 menit sampai dosis total 0,03-0,04 mg/kg BB, untuk bradikardi 0,5 mg IV bolus setiap 3-5 menit maksimal 3 mg. dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena diencerkan menjadi 10 cc

4. Dopamin

• Untuk merangsang efek alfa dan beta adrenergic agar kontraktilitas miokard, curah jantung (cardiac output) dan tekanan darah meningkat
• Dosis 2-10 μg/kgBB/menit dalam drip infuse. Atau untuk memudahkan 2 ampul dopamine dimasukkan ke 500 cc D5% drip 30 tetes mikro/menit untuk orang dewasa

5. Magnesium Sulfat

• Direkomendasikan untuk pengobatan Torsades de pointes pada ventrikel takikardi, keracunan digitalis.Bisa juga untuk mengatasi preeklamsia
• Dosis untuk Torsades de pointes 1-2 gr dilarutkan dengan dektrose 5% diberikan selama 5-60 menit. Drip 0,5-1 gr/jam iv selama 24 jam

Bakteremia & Sepsis

A. DEFINISI
Bakteremia adalah terdapatnya bakteri di dalam aliran darah.
Sepsis adalah suatu infeksi di dalam aliran darah.

Sindroma sepsis yang kita kenal sekarang memiliki arti yang lebih luas dan spesifik. Sepsis selalu dikaitkan dengan kejadian infeksi apapun penyebabnya, apakah bakteri, virus, jamur atau parasit. Sepsis adalah respon infalmasi sistemik terhadap infeksi. Sistem pertahanan tubuh penjamu terhadap invasi bakteri merupakan suatu proses yang rumit yang bertujuan untuk melokalisasi dan mengontrol infeksi dan menginisiasi perbaikan jaringan yang rusak.

Proses inflamasi yang normal diikuti dengan aktifasi sel-sel fagositik dan pembetukan mediator pro dan anti-inflamasi. Sepsis terjadi ketika respon terhadap ini terjadi secara menyeluruh dan meluas sehingga mengakibatkan sel-sel normal lain yang terletak jauh dari lokasi awal jejas atau infeksi mengalami kerusakan. Sepsis adalah sebuah sindrom klinik yang sebagai penyulit infeksi berat dan mewakili respon sistemik terhadap infeksi. Hal ini ini ditandai dengan inflamasi sistemik dan kerusakan jaringan yang luas.

Definisi ini membutuhkan bukti adanya infeksi dan tanda respon inflamasi sitemik (systemic inflammatory response syndrome/ SIRS).

SIRS adalah respons inflamasi yang luas terhdap berbagai gangguan klinis yang berat. Sindroma ini ditandai dengan adanya dua atau lebih tanda-tanda sebagai berikut :
• Temperatur > 38 C atau < 36 C
• Frekuensi nadi > 90 denyut/menit
• Frekuensi nafas > 20 nafas/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
• Leukosit > 12.000 sel/mm3, 4000 sel/mm3 atau > 10% bentuk batang muda

Singkat kata sepsis adalah SIRS dengan infeksi. Ada berbagai istilah lain seperti sepsis berat yaitu sepsis yang disertai dengan satu atau lebih disfungsi organ akut, hipoperfusi atau hipotensitermasuk asidosis laktat, oligouria dan penurunan kesadaran. Sepsis dengan hipotensi adalah sepsis yang disertai dengan penurunan tekanan darah sistolik <90 mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik >40 mmHg dari biasanya dan tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya. Syok / renjatan sepsis adalah sepsis dengan hipotensi, meskipun telah diberikan resusitasi cairan yang adekuat tidak teratasi atau memerlukan vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah atau perfusi organ.

Keadaan sepsis ini sering sekali dihadapi di rumah sakit, tanpa adanya pengenalan dini akan tanda-tanda sepsis dan penatalaksanaan yang tepat dan terpadu maka sepsis menjadi salah satu penyebab kematian tersering di rumah sakit.

Sepsis Sebagai Komplikasi Meningitis

A. Latar Belakang Masalah
Sepsis adalah suatu sindroma radang sistemik yang ditandai dengan gejala-gejala: demam atau hipotermi, menggigil, takipnea, takikardia, hipotensi, nadi cepat dan lemah serta gangguan mental yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme (Rasional, 2002).
Sampai saat ini, sepsis masih merupakan salah satu penyakit infeksi yang mortalitas dan morbiditasnya tinggi. Di Amerika Serikat, kurang lebih 750.000 orang menderita sepsis setiap tahunnya dan lebih dari 210.000 orang diantaranya meninggal dunia. Di Indonesia, penyakit ini juga banyak dijumpai pada penderita rawat inap di rumah sakit dan secara keseluruhan lebih dari 25% penderita sepsis meninggal (Rasional, 2002).
Sepsis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif 70% (pseudomonas auriginosa, klebsiella, enterobakter, echoli, proteus, neiseria). Infeksi bakteri gram positif 20-40% (stafilokokus aureus, stretokokus, pneumokokus), infeksi jamur dan virus 2-3% (dengue hemorrhagic fever, herpes viruses), protozoa (malaria falciparum) (Japardi, 2002).
Salah satu bakteri gram negatif yang dapat menimbulkan sepsis adalah Neisseria meningitidis. Bakteri ini dalam tubuh manusia menyerang sistem saraf pusat dan menimbulkan meningitis (Shulman, 1994).

B. Definisi Masalah
Seorang laki-laki, 45 tahun, masuk rumah sakit karena tidak sadar.
Hasil anamnesis : sebelumnya badan tidak enak, panas, berkurang bila minum obat flu, kejang 1 x, bekerja di Papua, di pelabuhan.
Hasil pemeriksaan fisik : tensi 110/70 mmHg, nadi 132 x/menit, napas 32 x/menit, suhu axiler 39,2 C, kesadaran GCS E3 M4 V3, rongga mulut plaque putih, infiltrat di apex paru kanan, jantung normal, abdomen normal.
Hasil lab : Hb 13,7 g%, lekositosis 16800 /UL, trombosit 243.000 /uL, lekosit urin 10-15 / LPB, eritrosit urin 0-1 /LPB, slinder (-), widal (-), pemeriksaan darah kuman gram negatif coccus, hasil identifikasi kultur masih menunggu hasil.

C. Tujuan
Laporan tutorial ini dibuat untuk membahas sepsis yang disebabkan oleh meningitis dengan kuman spesifik gram negatif coccus.

D. Manfaat
Dengan adanya laporan tutorial ini, diharapkan dapat memberikan gambaran yang lebih jelas mengenai sepsis terutama yang disebabkan oleh kuman gram negatif coccus Neisseria meningitidis.

Manajemen Airway, Breathing dan Circulation

Pengertian : Tindakan yang dilakukan untuk membebaskan jalan napas. 

Tujuan : Membebaskan jalan napas untuk menjamin jalan masuknya udara ke paru secara normal sehingga menjamin kecukupan oksigenase tubuh.

Pertama kali yang harus kita lakukan adalah :
Pemeriksaan Jalan Napas dengan metode (Look, Listen, Feel)
Look    : Lihat gerakan nafas ada atau tidak
Listen  : Dengarkan ada atau tidak suara nafas tambahan yang keluar
Feel      : Rasakan adanya aliran udara atau nafas yang keluar melalui mulut atau hidung.
Cara pemeriksaan Look-Listen-Feel  Cara ini dilakukan untuk memeriksa jalan nafas dan pernafasan.

Jenis-jenis suara nafas tambahan disebabkan karena hambatan sebagian jalan nafas :
A. Snoring : suara seperti ngorok, kondisi ini menandakan adanya kebuntuan jalan napas bagian atas oleh benda padat, jika terdengar suara ini maka lakukanlah pengecekan langsung dengan cara cross-finger untuk membuka mulut (menggunakan 2 jari, yaitu ibu jari dan jari telunjuk tangan yang digunakan untuk chin lift tadi, ibu jari mendorong rahang atas ke atas, telunjuk menekan rahang bawah ke bawah). Lihatlah apakah ada benda yang menyangkut di tenggorokan korban (eg: gigi palsu dll). Pindahkan benda tersebut

Dasar Teori EKG 2 dan Interprestasinya

klik gambar untuk memperbesar

A. Kelistrikan Jantung
Pencetus impuls listrik jantung muncul dari SA Node terus menjalar ka AV Node, Berkas His, Cabang Berkas Kiri dan Kanan, Serabut Purkinje dan akhirnya sampai ke otot ventrikel jantung.

Arus listrik yang menjalar dari SA Node ke Berkas His membentuk Interval PR (lihat garis merah pada gambar diatas), dan arus listrik dari Cabang berkas sampai serabut purkinje membentuk Kompleks QRS (lihat garis hijau pada gambar diatas).
Durasi normal Interval tidak lebih dari 5 kotak kecil (kk), dan Kompleks QRS tidak lebih dari 3 kk. Untuk menghitung frekwensi detak jantung digunakan rumus : 1500: Interval R-R ( jarak R satu ke R berikutnya dalam kotak kecil).

B. Irama Jantung
Irama jantung terdiri dari 3 macam yaitu Irama Sinus, Irama Junction, dan Irama Ventrikel. Masing-masing irama dinamai sesuai dengan asal impuls listrik yang keluar. Bila pencetus impuls listrik keluar dari SA Node maka irama yang muncul disebut Irama Sinus, dari SA Node muncul Irama Junction dan dari Ventrikel disebut Irama Idioventrikuler (baca: Irama Ventrikel).

A. Irama Sinus
Yaitu irama jantung yang sumber pacemakernya berasal dari SA node atau Impulsnya berasal dari SA Node, ada beberapa irama yang impulsnya berasal dari SA Node diantaranya :

• Normal Sinus Rhytm
• Sinus Bradikardia
• Sinus Takikardia
• Sinus Aritmia

I. Ciri Irama Normal Sinus adalah :

Gambar EKG normal

Ciri-ciri
1. Gelombang P (+) (membentuk gambar cembung seperti bukit)
2. Kompleks QRS sempit tidak lebih dari 3 kotak kecil atau 0,12 detik.

Teknik Penyandapan EKG

A. Pencatatan EKG secara internasional dilakukan dengan standar :
1. Kecepatan laju kertas 25 mm/detik atau 50 mm/detik
2. Ukuran galvanometer setinggi 0,5 mv, 1mv, dan 2mv. Pencetakan daya ukur galvanometer dinamakan kalibrasi. Kalibrasi dilakukan tiga kali berturut-turut sebelum dan sesudah perekaman EKG. Tiap perubahan daya ukur harus dicatat.

B. Sadapan
Apabila electrode dari sebuah alat EKG dipasang pada tempat-tempat tertentu pada tubuh, maka terjadilah satu sadapan (Lead), yaitu :

1. Sadapan Bipolar (sadapan standar)
Ditandai dengan angka romawi I,II, dan III.

I. Elektrode yang positif dihubungkan dengan lengan kiri dan electrode negatif dengan lengan kanan.
II. Elektrode yang positif dihubungkan dengan kaki kiri dan yang negatif dengan lengan kanan.
III. Elektrode yang positif dihubungkan dengan kaki kiri dan yang negatif dengan lengan kiri.

2. Sadapan Unipolar Ekstremitas
Augmented Ekstremitas Lead aVR, aVL, aVF

Dasar Teori EKG 1 dan Interprestasinya

A.  PENDAHULUAN
Elektrokardiografi adalah ilmu yang mempelajari aktifitas listrik jantung. Sedangkan Elektrokardiogram (EKG) adalah suatu grafik yang menggambarkan rekaman listrik jantung. Kegiatan listrik jantung dalam tubuh dapat dicatat dan direkam melalui elektroda-elektroda yang dipasang pada permukaan tubuh.

Prinsip utama belajar EKG adalah mengetahui anatomi fisiologi jantung, dan persyarafan jantung sehingga pada saat belajar EKG sudah dapat membayangkan keadaan jantung.

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI JANTUNG
Jantung terdiri dari 4 bagian yaitu atrium (dextra & sinistra) & ventrikel (dextra & sinistra). Jantung mempunyai aktifitas listrik meliputi: Sino Atrio Nodus, Atrio Ventrikuler Nodus, Berkas His dan Serabut Purkinje, inilah point penting dalam pembacaan EKG.

Lihat gambar diatas bagaimana aktifitas jantung bekerja:
Berawal dari aliran lisrtik yang di kendalikan oleh pacu jantung khusus yaitu Nodus Sinus Atrial (SA) di dinding atrium kanan, dimana impuls secara terus menerus dilepaskan.  Dari Nodus SA suatu gelombang rangsangan di hantarkan melewati dinsing atrium yang menyebabkanya berkontraksi. Nodus AtrioVentrikular (AV) menerima gelombang rangsangan dan meneruskanya melalui Serat purkinje di berkas His yang menyebabkan rangsangan dan kontraksi dinding ventrikel kanan dan kiri. Gelombang rangsangan menyebar di seluruh dinding jantung di sertai perubahan muatan listrik yang dapat di terima dari dinding dada dan di rekam pada Elektrokardiografi.

C. GAMBARAN EKG NORMAL
Pada dasarnya EKG terdiri dari banyak gelombang, yang tiap gelombang mewakilkan satu denyut jantung (satu kali aktifitas listrik jantung).
Lihat gambar satu gelombang EKG:

Dalam satu gelombang EKG terdiri ada yang disebut titik (lihat gambar),  Interval dan Segmen. Titik terdiri dari titik P, Q, R, S, T dan U (kadang sebagian referensi tidak menampilkan titik U) sedangkan Interval terdiri dari PR interval, QRS interval dan QT interval dan Segmen terdiri dari PR segmen, dan ST segmen.

Tindakan Pemasangan ETT (Endo Tracheal Tube)/ Intubasi

A. PENGERTIAN
Pemasangan Endotracheal Tube (ETT) atau Intubasi  adalah memasukkan pipa jalan nafas buatan kedalam trachea melalui mulut.  Tindakan Intubasi baru dapat di lakukan bila :  cara lain untuk membebaskan jalan nafas (airway) gagal, perlu memberikan nafas buatan dalam jangka panjang, ada resiko besar terjadi aspirasi ke paru.

B. TUJUAN
1. Membebaskan jalan nafas
2. Untuk pemberian pernafasan mekanis (dengan ventilator).

C. PERSIAPAN ALAT YANG DI GUNAKAN

1. Laryngoscope
2. Endotracheal tube (ETT) sesuai ukuran (Pria : no.  7,7.5, 8 ) (Wanita no. 6.5, 7)
3. Mandrin
4. Xylocain jelly
5. Sarung tangan steril
6. Xylocain spray
7. Spuit 10 cc
8. Orofaringeal tube (guedel)
9. Stetoskop
10.Bag Valve Mask  (ambubag)
11. Suction kateter
12. Plester
13. Gunting
14.Masker

D. PERSIAPAN TINDAKAN

1. Posisi pasien terlentang dengan kepala ekstensi (bila dimungkinkan pasien di tidurkan dengan obat pelumpuh otot yang sesuai )

2. Petugas mencuci tangan
3. Petugas memakai masker dan sarung tangan
4. Melakukan suction
5. Melakukan intubasi dan menyiapkan mesin pernafasan (Ventilator)

• buka blade pegang tangkai laryngoskop dengan tenang
• buka mulut pasien
• masukan blade pelan-pelan menyusuri dasar lidah-ujung blade sudah sampai di pangkal lidah- geser lidah pelan-pelan ke arah kiri